Nomor : 30.1/YN/IV/2010 Bogor, 01 Juni 2010
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro
Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas
Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maulana Mansur
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT / CV YANNURVI yang beralamat di Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor , Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan
Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir.
Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu ..........
..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat Komitmen.
Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya terhitung sejak tanggal penawaran.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
CV. YANNURVI
Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/
Cap basah perusahaan & bertanggal
MAULANA MANSUR
Direktur
PENAWARAN BIAYA
Pekerjaan : Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show
| No. | Uraian Pekerjaan | Kuantitas | Harga Satuan (Rp) | Total Harga (Rp) |
| 1. 2. | Pengadaan Barang/jasa TV Program Dialog Interaktif Honor Narasumber (2 orang) | 2 paket 2 paket | | |
| | Jumlah | | | |
| | PPN 10 % | | | |
| | Jumlah termasuk Pajak | | | |
Terbilang: ......................................................... rupiah
Bogor, 01 Juni 2010
CV. YANNURVI
Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/Cap basah perusahaan & bertanggal
MAULANA MANSUR
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur |
| Jabatan | : | Direktur |
| Bertindak untuk dan atas nama | : | CV. YANNURVI |
| Alamat Telepon/Fax Kantor | : : | Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 |
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Seluruh pernyataan, dokumen, data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian kualifikasi, serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan, dokumen, data dan informasi yang kami serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
| | Bogor, 30 April 2010 |
| | Yang Membuat Pernyataan, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur |
SURAT PERNYATAAN TUNDUK
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur | | | |
| Jabatan | : | Direktur | | | |
| Bertindak untuk dan atas nama | : | CV. YANNURVI | | | |
| Alamat Telepon/Fax Kantor | : : | Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 | | | |
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010, sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta petunjuk dan penjelasannya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
| | Bogor, 30 April 2010 |
| | Yang menyatakan, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur |
Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI, Pegawai BI, atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD, Anggota DPR / DPRD
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur |
| Alamat | : | Kp. Garon Timur Rt.009/Rw.003, Kec. Cabangbungin Kel. Setialaksana – Bekasi |
| Telepon/Fax | : | 0817722589 / 081315202289 |
| Jabatan | : | Direktur |
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI, atau Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD, atau Anggota DPR / DPRD dan saya bekerja penuh pada perusahaan.
| Nama Perusahaan | : | Maulana Mansur |
| Alamat perusahaan | : | Jl. Pelita Jaya II No.22, Kedung Jaya, Tanah Sareal – Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan |
| Telepon/Fax | : | (021) 91204719 |
Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.
| Bogor, 30 April 2010 |
| Yang Membuat Pernyataan, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur |
PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM,
ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI, ATAU DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur | | | |
| Jabatan | : | Direktur | | | |
| Bertindak untuk dan atas nama | : | CV. YANNURVI | | | |
| Alamat Telepon/Fax Kantor | : : | Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 | | | |
Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, tidak masuk dalam daftar sanksi, atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan.
2. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional.
3. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun.
Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam pelelangan pekerjaan ini.
Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh, serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
| Bogor, 30 April 2010 |
| Yang Membuat Pernyataan, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur |
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur |
| Nama Perusahaan Jabatan | : : | CV. YANNURVI Direktur |
| Alamat | : | Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan |
Dengan ini menyatakan, bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010, sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Bogor, 30 April 2010 |
| Yang Membuat Pernyataan, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur |
SURAT KUASA
Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama | : | Maulana Mansur |
| Alamat Jabatan | : : | Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan Direktur |
| Bertindak dan untuk atas nama | : | CV. YANNURVI |
Memberikan Kuasa penuh kepada :
| Nama | : | |
| Alamat Nomor KTP | : : | |
Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan yang terkait dengan :
- Penjelasan dokumen / aanwijzing,
- Pembukaan penawaran harga,
- Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut diatas.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bogor, 30 April 2010
| Yang menerima kuasa ............................................ | Yang memberi kuasa MAULANA MANSUR Direktur |
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama Tenaga Ahli | : | Maria R. Maharsih |
| Tempat Tanggal Lahir | : | Bogor, 26 Desember 1963 |
| Alamat | : | Puri Nirwana 3 Blok BN No.1 Rt.004/Rw.014, Keradenan, Cibinong – Bogor |
| Pendidikan Terakhir Keahlian | : : | S1 Pimpinan Project |
Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.
| Nama Perusahaan | : | CV. YANNURVI |
| Alamat | : | Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor |
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 28 April 2010
| Mengetahui, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur | Yang Membuat Pernyataan, MARIA R. MAHARSIH |
| | |
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA
PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN
KUALITAS TEATER
PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA
Tahun Anggaran 2010
FORMULIR PENDAFTARAN
PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER
TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
TAHUN 2010
1. Nama Group : .................................................................
2. Alamat Group : .................................................................
3. Nama Pimpinan Group : .................................................................
4. Judul Cerita : .................................................................
..................................................................
5. Cerita / Narasi Singkat : .................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
6. Nama Peserta : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
6. ......................................................
7. ......................................................
8. ......................................................
9. ......................................................
10. ......................................................
11. ......................................................
12. ......................................................
13. ......................................................
14. ......................................................
15. ......................................................
Jakarta, ................... 2101
Peserta/Group
.
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama Tenaga Ahli | : | Muhammad Sabilillah |
| Tempat Tanggal Lahir | : | Jakarta, 20 Agustus 1971 |
| Alamat | : | Perumahan Walikota Jl. Jalak No.5 Jakarta |
| Pendidikan Terakhir Keahlian | : : | S1 Koordinator Peserta |
Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.
| Nama Perusahaan | : | CV. YANNURVI |
| Alamat | : | Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor |
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28 April 2010
| Mengetahui, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur | Yang Membuat Pernyataan, MUHAMMAD SABILILLAH |
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama Tenaga Ahli | : | Suparyadi, S.Sos |
| Tempat Tanggal Lahir | : | Purworejo, 30 April 1970 |
| Alamat | : | Jl. Ancol Selatan I, No.29A Rt.002/Rw.07 Sunter Agung – Jakarta Utara |
| Pendidikan Terakhir Keahlian | : : | S1 Koordinator Humas Publikasi dan Marketing |
Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.
| Nama Perusahaan | : | CV. YANNURVI |
| Alamat | : | Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor |
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28 April 2010
| Mengetahui, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur | Yang Membuat Pernyataan, SUPARYADI, S.Sos |
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama Tenaga Ahli | : | Rahman Hakim |
| Tempat Tanggal Lahir | : | Jakarta, 17 Oktober 1982 |
| Alamat | : | Villa Bintaro Indah A8/20 Rt.03/Rw.02 Jombang, Ciputat - Tangerang |
| Pendidikan Terakhir Keahlian | : : | S1 Koordinator Kesenian |
Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.
| Nama Perusahaan | : | CV. YANNURVI |
| Alamat | : | Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor |
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28 April 2010
| Mengetahui, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur | Yang Membuat Pernyataan, RAHMAN HAKIM |
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
Yang bertanda tangan di bawah :
| Nama Tenaga Ahli | : | |
| Tempat Tanggal Lahir | : | |
| Alamat | : | |
| Pendidikan Terakhir Keahlian | : : | |
Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.
| Nama Perusahaan | : | CV. YANNURVI |
| Alamat | : | Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor |
Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 28 April 2010
| Mengetahui, CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur | Yang Membuat Pernyataan, NN |
Surat Pernyataan Tenaga Ahli
Susunan Pengurus Perusahaan –
Susunan Pemilik Modal Perusahaan –
Tidak ada komentar:
Posting Komentar